Hyperparathyreoidismus und Operationen an der Nebenschilddrüse

Ist die Diagnose eines Hyperparathyreodismus erst einmal gestellt, gilt es die verschiedenen Formen (Primärer, Sekundärer und Tertiärer (sehr selten)) voneinander zu differenzieren. Der Primäre Hyperparathyreoidismus kann verursacht werden durch ein Nebenschilddrüsenadenom oder eine Nebenschilddrüsenhyperplasie (Multiple Endokrine Neoplasie Typ 1 und 2, HPT-JT Syndrom). Hingegen entsteht der sekundäre Hyperparathyreoidismus im Rahmen einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz und bewirkt über einen Vit.D-Mangel und ein Calcium-Phosphat-Ungleichgewicht eine Dauerstimulation und Vergrößerung aller vier Nebenschilddrüsen. Der tertiäre Hyperparathyreoidismus ist eine Persistenz einer oder mehrerer vergrößerter Nebenschilddrüsen nach sekundärem Hyperparathyreoidismus, meistens nach Normalisierung der Nierenwerte.

Die Kombination aus erhöhtem Calcium (>2,85mmol/l) und erhöhtem Parathormon (>65 pg/ml) ist typisch für einen Hyperparathyreoidismus. Lediglich beim Sekundären Hyperparathyreoidismus kann das Calcium auch normal sein. Komplettiert wird die Diagnostik, die zur Lokalisation des Nebenschilddrüsenadenoms (>80%) dient, durch eine Sonographie und eine spezielle Szintigraphie (sog. Sesta-MIBI-Szintigraphie). Letztere Untersuchung erfolgt in der Nuklearmedizin.

Multiple Endokrine Neoplasie und wie sie behandelt wird

Die Art des Eingriffes bei einer Nebenschilddrüsenentfernung (Parathyreoidektomie) hängt von der Form des Hyperparathyreoidismus ab. Bei einem primären Hyperparathyreoidismus wird das Nebenschilddrüsenadenom vollständig entfernt. Wenn es in der Diagnostik (Sonographie+Szinti) lokalisiert ist, erfolgt eine offen minimalinvasive Parathyreoidektomie, sonst eine beidseitige (bilaterale) Exploration mit Parathyreoidektomie über eine ca. 4cm messende Inzision wie bei einer Schilddrüsen-Operation. Bei einer Hyperplasie aller vier Nebenschilddrüsen (z.B. bei der Multiple Endokrine Neoplasie) werden 3 ½ Drüsen reseziert oder alle vier Drüsen, in Kombination mit einer Autotransplantation einer halben Nebenschilddrüse in den Unterarm, entfernt. Mitunter kann zur Entfernung von ektopen (atypische Lage) oder überzähligen Nebenschilddrüsen eine Thymusentfernung über denselben Schnitt vom Hals aus erfolgen (cervikale Thymektomie). Die operative Strategie beim sekundären Hyperparathyreoidismus ist der bei der 4-Drüsenhyperplasie sehr ähnlich.

Ablauf einer Parathyreoidektomie

Die Parathyreoidektomie beim Hyperparathyreodismus ist in den Händen des erfahrenen endokrinen Chirurgen eine standardisierte Operation, die immer den gleichen Prinzipien folgt. Die anatomische Lage der Nebenschilddrüsen ist in vielen Fällen konstant und der Orientierung dient dem endokrinen Chirurgen der Stimmbandnerv (Nervus recurrens) und die untere Schilddrüsenarterie (Arteria thyreoidea inferior). Nach der Identifizierung des Adenoms oder der vergrößerten Nebenschilddrüsen werden diese vorsichtig entfernt (Parathyreoidektomie) und feingeweblich untersucht. Nach den typischen Lagen werden seltenere , sog. heterotype Lagen exploriert. So kann in weit über 95% der Fälle der Hyperparathyreoidismus beseitigt werden. Wir verwenden auch bei der Parathyreoidektomie immer eine Lupenbrille und das intraoperative Neuromonitoring zur Identifizierung und Überwachung des Stimmbandnervs. Intraoperativ kann das Parathormon, als sog. Quick-Parathormon Assay bestimmt werden, um den Erfolg der Operation zu bestätigen und Reoperationen zu vermeiden. Die Risiken sind die gleichen wie bei einer Schilddrüsenoperation. Der Wundverschluss erfolgt durch eine feine Naht mit einem auflösbaren (resorbierbaren) Faden, der nicht gezogen werden muss. Postoperativ nach Parathyreoidektomie erfolgt eine Stimmlippenkontrolle (Laryngoskopie) durch einen HNO-Arzt und Calciumkontrollen bis die verbliebenen Nebenschilddrüsen ihre Arbeit wieder aufgenommen haben (üblicherweise nach 2-4 Wochen). Manchmal sind eine vorübergehende orale Calcium-Substitution und weitere Calciumkontrollen erforderlich. Die stationäre Behandlung der Parathyreoidektomie ist meistens nach 2 Tagen abgeschlossen.