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Hämorrhoiden-OP und verschiedene Typen von Hämorrhoidalleiden

Annähernd 70% aller Erwachsenen in den Industrienationen entwickeln im Laufe ihres Lebens ein Hämorrhoidalleiden. In Deutschland unterziehen sich jährlich ca. 50.000 Patienten einer Hämorrhoiden-OP. Oberhalb der Kryptenlinie (Linea dentata) am Übergang vom Anus zum Mastdarm (Rektum), findet sich unter der Rektumschleimhaut ein zirkulärer ateriovenöser Schwellkörper (Corpus cavernosum recti) zur Regulation der Feinkontinenz. Während eine Vergrößerung dieses Gefäßkonglomerates als Hämorrhoiden bezeichnet wird, spricht man erst beim Auftreten von zusätzlichen Beschwerden von einem Hämorrhoidalleiden. Klassischerweise treten Hämorrhoiden an drei typischen Stellen auf. Der Proktologe spricht hier von 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage (SSL). Dies bezeichnet die Lokalisation im Uhrzeigersinn mit Blick auf den Befund des in Rückenlage positionierten Patienten dessen Unterschenkel auf Stützen gelagert und die Beine im Hüftgelenk um 90 Grad gebeugt sind (Gynäkologen-Stuhl-Position).

Hämorrhoiden verursachen in der Regel keine Schmerzen. Vielmehr sind die Beschwerden uncharakteristisch. Häufig zeigen sich Blutungen und Störungen der Feinkontinenz beim Stuhlgang (Defäkation), sowie unterschiedlich starkes Nässen, Schmieren und nicht selten auch stuhlverschmutzte Wäsche. Als direkte Folge des Hämorrhoidalleidens treten zudem stark juckende Analekzeme auf. Grundsätzlich sollte jede peranale Blutung auch bei nachgewiesenen blutenden Hämorrhoiden zur weiteren Abklärung des Dickdarms führen, weil die Ursache einer peranalen Blutung auch ein blutender Darmkrebs sein kann. Wir raten jedem Patienten mit transanalem Blutabgang zu einer Koloskopie bei einem Gastroenterologen.

Die vier Stadien des Hämorrhoidalleidens

Klinisch unterscheidet man international vier Stadien. Hämorrhoiden 1. Grades sind nur mit dem Proktoskop als vergrößertes Corpus cavernosum recti zu erkennen. Hämorrhoiden 2. Grades prolabieren bei der Defäkation und retrahieren sich anschließend spontan wieder. Hämorrhoiden 3. Grades müssen nach der Defäkation manuell reponiert werden und Hämorrhoiden 4. Grades sind irreponibel und können thrombosiert oder fibrosiert sein. Hämorrhoiden können als solitärer Knoten, multiple Knoten oder als zirkulärer Prolaps auftreten. Ohne eine Therapie ist meist mit einer Verschlechterung des Leidens zu rechnen. Mit einer gezielten stadiengerechten Therapie können progrediente Verläufe mit zunehmenden Beschwerden verhindert werden. Nachweisbare und in klinischen Studien belegte wirksame therapeutische Effekte sind beim Hämorrhoidalleiden nur von einer Sklerosierung, Gummibandligatur und von einer Operation zu erwarten, wobei die einzelnen Verfahren ihren jeweiligen Indikationsbereich haben. Wenig bzw. keine langfristige Besserung der Beschwerden ist von lokalen Behandlungsversuchen mit Salben, Suppositorien oder Analtampons zu erwarten. Diese symptomatische Behandlung entzündlicher Begleitveränderungen verschafft dem Patienten wenn überhaupt nur eine kurzzeitige Linderung der Beschwerden und therapiert die eigentliche Ursache nicht.

Die Sklerosierungsbehandlung nach Blond und Hoff ist die in Deutschland verbreitetste Methode zur Verödung. Das Verfahren ist prinzipiell für 1. und 2. gradige Hämorrhoiden geeignet, stellt aber für Hämorrhoiden 1. Grades das Verfahren der Wahl dar. Die Komplikationsrate ist bei der Sklerosierung mit unter 1% sehr gering. Die Rezidivrate allerdings mit ca. 70% drei Jahre nach Behandlung sehr hoch. Bei der Sklerosierungsbehandlung wird ein Sklerosierungsmittel z.B. Äthoxysklerol zirkuläre oberhalb der Linea dentata unter die Schleimhaut (submukös) direkt in die Hämorrhoiden oder in den Bereich der zurührenden Hämorrhoidalarterie injiziert. Nach Unterspritzung zeigt sich eine leicht bläuliche Verfärbung mit ödematöser Schleimhautschwellung als Hinweis auf eine korrekte Injektion. Die Unterspritzung ist schmerzfrei, da das Gewebe oberhalb der Linea dentata keine freien Nervenendigungen besitzt. Eine Sklerosierungbehandlung wird üblicherweise in drei bis fünf Sitzungen über einen Zeitraum von ca. vier bis sechs Wochen wiederholt. Durch die hervorgerufene schmerzlose Entzündungsreaktion wird eine Vernarbung des Gewebes erreicht, was zu einer Verminderung des arteriellen Blutstroms und damit zum Rückgang der Hämorrhoidalpolster und damit der Beschwerden führt. Ein weiterer positiver Effekt der Sklerosierung ist die Fixierung der aufgelockerten Schleimhaut und des Schwellkörpers.

Bei der Gummibandligatur nach Barron werden mittels eines speziellen Ligators knotig vergrößerte Hämorrhoiden mithilfe von kleinen Gummiringen abgeschnürt, sodass die Hämorrhoiden innerhalb weniger Tage nekrotisieren und abfallen. Der therapeutische Effekt resultiert aus der Reduzierung von überschüssigem Gewebe und einer gleichzeitigen Reposition von prolabiertem Anoderm.

Hämorrhoiden – Hamburg und seine Fachkräfte

An operativen Verfahren stehen eine Vielzahl von Hämorrhoiden-OP-Methoden zur Auswahl. Zur Verfügung stehen u.a. die Offene (Hämorrhoidektomie) nach Milligan-Morgan; die Geschlossene nach Ferguson et al.; die Submuköse nach Parks; die Rekonstruktive nach Fansler-Arnold; die Supraanodermale nach Whitehead; die supraanodermale Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo (engl. Procedure for Prolapse & Hemorrhoids (PPH)); durch Einsatz von Ultraschall die Hämorrhoiden-Arterienligatur (HAL) mit/ohne Doppler und mit Raffung als Hämorrhoid Recto Anal Repair (RAR). Letztendlich stehen noch schmerzarme Versiegelungstechniken mit submuköser Gewebedestruktion mittels Laser (z.B. Hemorrhoiden Laser Procedure (HeLP®) oder die Thermoablation zur Verfügung.

Die offene Hämorrhoiden-OP (Hämorrhoidektomie) nach Milligan-Morgan wurde 1935 von den beiden britischen Ärzten E.T.C. Milligan und C. Naughton Morgan entwickelt und gilt auch heute noch als Klassiker und Standard Hämorrhoiden-OP zur Behandlung von Hämorrhoiden 3. Grades. Seltener auch bei Hämorrhoiden 4. Grades. Nach palpatorischer und inspektorischer Bestätigung des Befunde wird der Hämorrhoidalknoten mit einer Kocher-Klemme oberhalb der Anokutanlinie gefasst und hervorluxiert. Mit dem Elektrokauter erfolgt dann die Präparation des Hämorrhoidalknotens von außen durch eine semizirkuläre Inzision. Die Inzision wird nach proximal bis knapp oberhalb der Linea dentata radiär verlängert. Von außen nach innen wird das hämorrhoidale Gewebe vom darunter liegenden Musculus sphinkter ani internus (innerer Schließmuskel) sorgfältig abpräpariert. Dabei wird der Schließmuskel komplett geschont. Proximal erfolgt dann die Umstechung der die Hämorrhoiden versorgenden Arteria haemorrhoidalis mit anschließender Entfernung (Resektion) des abpräparierten Hämorrhoidalgewebes. Um möglichst viel Anoderm zu erhalten, wird die segmentale Präparation möglichst sparsam durchgeführt. Nach außen sollte jedoch ein ausreichend großes Drainagedreieck zur sekundären Wundheilung verbleiben. Hierdurch wird die postoperative Analhygiene für den Patienten erleichtert und ein Sekretstau mit Infektion verhindert. Bei der geschlossenen Ferguson Hämorrhoiden-OP Technik und der submukösen Hämorrhoiden-OP nach Parks wird abschließend das Anoderm partiell oder komplett verschlossen. Beide Verfahren haben den Vorteil einer etwas schnelleren Heilung, allerdings auch ein erhöhtes Komplikationsrisiko durch die zusätzliche Naht mit Infektion und narbiger Einengung.

Die Hämorrhoiden-OP Methode nach Whitehead ist obsolet und gilt heute als Kunstfehler.

Beim Befall von Hämorrhoiden – Hamburg und MIVENDO helfen

Bei der segmentalen Hämorrhoiden-Resektion mit Versiegelungstechnik (z.B. BiClamp® -Methode) handelt es sich um eine Weiterentwicklung der konventionellen Segmentresektion (wie z.B. nach Milligan-Morgan). Die Vorteile liegen in einer kurzen Operationsdauer, weniger Nachblutungen, sparsamer Anodermresektion und in geringen postoperativen Schmerzen durch eine nur minimale laterale Wärmeausbreitung.

Hämorrhoiden 3. Grades mit zirkulärem Befall sind eine gute Indikation zur Stapler-Hämorrhoidopexie bei guter Reponierbarkeit. Mit dem PPH® -Set (Procedure for Prolapse & Hemorrhoids) wird eine zirkuläre, submuköse Tabaksbeutelnaht knapp oberhalb der Hämorrhoiden und deutlich oberhalb der Linea dentata mit Schonung der Muskulatur angelegt. Durch das anschließend eingeführte zirkuläre Klammernahtgerät (Stapler) erfolgt die gleichzeitige Entfernung des Hämorrhoidalgewebes und ein Wundverschluss durch eine zirkuläre Klammernaht. Bei der abschließenden visuellen und digitalen Überprüfung der Klammernahtreihe können mögliche Blutungen und Dehiszenzen detektiert und übernäht werden. Mit dieser Operationstechnik wird eine Fixation des vorfallenden Hämorrhoidalgewebes zurück an seine supraanale Position erreicht. Auch kommt es im weiteren postoperativen Verlauf zu Umbauvorgängen mit Reduktion des Gewebes auf seine normale Größe.

Bei der plastischen Rekonstruktion nach Fansler-Arnold wird das Anoderm segmental aus dem Analkanal mitsamt des darunterliegenden Gewebes abpräpariert, um nach Entfernung des überschüssigen Hämorrhoidalgewebes wieder im Analkanal fixiert zu werden. Indiziert ist diese Hämorrhoiden-OP-Methode bei Hämorrhoiden 4. Grades.

Zusammengefasst ist eine operative Therapie nur indiziert, wenn die konservative Therapie nicht erfolgreich ist bzw. es zu einer Beschwerdepersistenz kommt. Hämorrhoiden 1. Grades sollten konservativ mittels Sklerosierung behandelt werden. Hämorrhoiden 2. Grades können mittels Gummibandligatur, aber auch mit modernen schmerzarmen alternativen Verfahren wie z.B. der Hemorrhoiden Laser Procedure (HeLP®) therapiert werden. Hämorrhoiden 3. Grades stellen eine Indikation zur Operation dar. Bei segmentaler Ausprägung stehen hier exzidierende Verfahren im Vordergrund. Bei zirkulärem Befall ist die Stapler-Hämorrhoidopexie das Verfahren der Wahl. Alternativ können Patienten mit 3. gradigen Hämorrhoiden, die nicht operiert werden können oder wollen, auch mittels Sklerosierung oder Gummibandligatur behandelt werden. Hämorrhoiden 4. Grades sind eine Indikation zur plastisch rekonstruktiven Hämorrhoiden-OP nach Fansler-Arnold.

Im Falle einer schmerzhaften akuten Thrombosierung oder Inkarzeration (Hämorrhoiden 4. Grades) ist im akuten Stadium die konservative Therapie mit suffizienter Schmerzbehandlung und lokal abschwellenden Maßnahmen, sowie die Gabe von Antiphlogistika und Analgetika zu bevorzugen. In den meisten Fällen kommt es im weiteren Verlauf zu einer kompletten Rückbildung, sodass keine Operation erforderlich ist. Sollte es unter der konservativen Therapie zu keiner Besserung der Beschwerden kommen, so ist die Hämorrhoiden-OP indiziert. Hier besteht die Gefahr einer postoperativen Stenose bedingt durch eine übermäßige Resektion durch das entzündlich aufgetriebene Gewebe und sollte daher nur von einem erfahrenen Operateur durchgeführt werden.

Leiden Sie an Hämorrhoiden? Hamburg ist bestens ausgestattet

Wir bieten Ihnen in der MIVENDO Klinik ein breites Spektrum an konservativen und operativen Behandlungen von Hämorrhoiden. Hamburg, als Standort gewährleistet Ihnen durch sein besonders gutes medizinisches Umfeld mit der Möglichkeit einer Vielzahl alternativer Therapieoptionen und einem gut funktionierenden Behandlungsnetzwerk optimale Voraussetzungen für eine ausgezeichnete medizinische und operative Versorgung mit schneller Rekonvaleszenz. Unter stationären Bedingungen mit 24-Stunden-Betreuung können Sie in der MIVENDO Klinik kleine und mittelgroße Eingriffe durchführen lassen. Kleine Eingriffe können in der MIVENDO Privatpraxis auch ambulant vorgenommen werden. Für komplexere Eingriffe besteht eine enge Kooperation mit der Asklepios-Klinik Altona. In angenehmer Atmosphäre stehen wir Ihnen für eine persönliche Beratung zur Verfügung um gemeinsam mit Ihnen ein individuelles Behandlungskonzept zu entwickeln.