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Fistel-OP im Fall einer Analfistel

Bei der am häufigsten vorkommenden Analfistel kryptoglandulären Ursprungs besteht eine Verbindung zwischen einer inneren Fistel-Öffnung auf Höhe der Linea dentata und einer äußeren Fistel-Öffnung in der Anal- bzw. Perianalregion. Von der klassischen Analfistel ist die Analfistel nicht kryptoglandulären Ursprungs z.B. im Rahmen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (Morbus Crohn), nach perforierter Sigmadivertikulitis, bei immunsupprimierten Patienten oder infolge bakterieller Infektionen (z.B. TBC) zu unterscheiden. Analog zum Analabszess ist die häufigste Ursache für die Ausbildung einer Fistel die Entzündung des Proktodäaldrüsen im intersphinktären Raum, wobei der Perianalabszess das akute und die Anafistel das chronische Stadium darstellen. Die lokale Entzündung breitet sich in Richtung des geringsten Widerstandes aus und gelangt so an die perianale Oberfläche. Nach ihrer Beziehung zum Schließmuskel wird die Analfistel in der am häufigsten verwendeten Einteilung nach Parks in 5 Typen klassifiziert. Intersphinktär (Typ I nach Parks), transphinktär (Typ II nach Parks), suprasphinktär (Typ III nach Parks), extrasphinktär (Typ IV nach Parks) und subkutan, submukös oder subanodermal (Typ V nach Parks).

Wie verfährt ein Fistel-Spezialist?

Typische klinische Symptome sind ein rezidivierender bzw. persistierender Ausfluss von teils putridem Sekret aus einer perianalen Öffnung. Bei Verschluss der äußeren Öffnung z.B. durch Abheilung kommt es zum Sekretverhalt mit Entwicklung eines Abszesses. Nach spontaner Eröffnung berichten die Patienten häufig von einer Linderung der Schmerzen. Die Diagnose erfolgt üblicherweise durch die klinisch-proktologische Untersuchung mit Inspektion und Palpation der gut tastbaren Fistel. Im Rahmen der Untersuchung kann die Fistel zur Lokalisation der inneren Öffnung sondiert werden. Die äußere Fistelöffnung findet sich meist im Bereich der Perianalregion oder direkt am Analkanal. Durch die Sondierung kann normalerweise bereits präoperativ die Lagebeziehung der Analfistel zum Sphinkterapparat (Schließmuskelapparat) festgestellt werden. Die endgültige Festlegung erfolgt intraoperativ. Ziel der chirurgischen Therapie der Analfistel und letztlich der Operation ist die dauerhafte Beseitigung der perianalen Infektion (Heilung). Die Verfahrenwahl zur definitiven Fistel-OP richtet sich nach Art der Fistel. Generell ist bei fehlender Schließmuskelbeteiligung (submuköse bzw. subanodermale) eine Spaltung (Fistulektomie) in der Regel möglich.

Analfistel und Behandlungsmöglichkeiten

Bei der proximalen Analfistel stehen unterschiedliche chirurgische Therapieoptionen zur Verfügung. Die Fistel-OP beim plastischen Analfistelverschluss unterscheidet sich durch den Verschluss der inneren Öffnung als direkt Naht, Mukosa-Flap oder Muskel-Mukosa-Flap. Während die primären Erfolgsraten des Flap-Verfahren mit bis zu 80% angegeben werden, berichten 1/3 der Patienten über eine gleichzeitige Stuhlinkontinenz.

Prinzipiell wird für Patienten mit transsphinktärer Fistel angenommen, dass bis zu 50% des äußeren Schließmuskels gespalten werden können, ohne eine manifeste Stuhlinkontinenz zu induzieren. Wenn die Spaltung mit primärer Schließmuskel (Sphinkter) Rekonstruktion als Fistel-OP gewählt worden ist, wird nach kompletter Spaltung das entzündliche Gewebe exzidiert und anschließend eine Readaptation des durchtrennten Sphinkterapparates durchgeführt. Die Erfolgsraten entsprechen inzwischen dem klassischen plastischen Fistelverschluss und sind ihm teilweise sogar überlegen.

Varianten der Fistel-OP

Der Verschluss einer Analfistel mittels Plug sollte durch die Kegelform des Plugs einen effektiven Verschluss ohne Gefahr einer postoperativen Inkontinenz ermöglichen. Die primären Erfolgsraten dieser Fistel-OP sind in den publizierten Studien sehr unterschiedlich und schwanken zwischen 14-88%.

Bei der sogenannten LIFT-Technik (Ligation of intersphincteric Fistula Tract) erfolgt nach kompletter Entfernung des Granulationsgewebes eine Ligatur des intersphinktären Fisteltrakts nahe der inneren Fistel-Öffnung, sowie eine Naht des Defektes am äußeren Schließmuskel. Langzeit-Follow-up Daten stehen noch aus. Die bestmögliche Therapie der proximalen Analfistel kann durch die permanente Entwicklung neuer Techniken (Verschluss durch Clip, Kollageninjektion, Laserverfahren, Injektion autologer Stammzellen) ohne ausreichende Ergebnissbewertungen nicht festgelegt werden und muss individuell vom „Fistel-Spezialist“ entschieden werden.

Nach aktuellem Stand der klinischen Forschung ist bei einer oberflächlichen Analfistel die Spaltung die Therapie der Wahl. Bei proximalen Analfisteln sollten schließmuskelerhaltende Verfahren angestrebt werden (plastischer Fistelverschluss) oder alternativ nach Spaltung eine Sphinkterrekonstruktion erfolgen.

Gerne stehen wir Ihnen für eine persönliche Beratung mit Entwicklung eines individuellen Behandlungskonzeptes in der MIVENDO-Klinik zur Verfügung.